Formulir Pendaftaran

PASKIBRA ( Pasukan Pengibar Bendera )

MTs YASPIM

GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

Jln Pramuka No 10 KM 0,1 No Telp. (0266)241666

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

PASKIBRA ( Pasukan Pengibar Bendera )

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

A. CALON ANGGOTA                   

1. Nama Lengkap                        : …………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir        : …………………………………
3. Agama                                     : …………………………………
4. Jenis Kelamin                          : …………………………………
5. Anak Ke                                  : …………………………………
6. Alamat Lengkap                     : ………………………………....

  …………………………………

  ………………………………....

  ………………………………… 

8.      No Telp / HP                           : (………..)………../……………

9.      Motivasi                                  :

 

                                                                                    …………………,…………….2011

Mengetahui,

3x4

Orang Tua / Wali                                                                         Calon Anggota

(…………………..)                                                              (………………………..)